УДК 616.83

Ковальчук Наталия Григорьевна
Врач-психиатр высшей категории, 
заведующая геронтопсихиатрического отделения 
ГБУЗ «Специализированная психиатрическая больница № 7» 
министерства здравоохранения Краснодарского края
n.g.kovalchuk@gmail.com
Корелова Мария Давидовна
Врач-психиатр геронтопсихиатрического отделения
ГБУЗ «Специализированная психиатрическая больница № 7» 
министерства здравоохранения Краснодарского края
night_club@mail.ru
Kovalchuk Natalia Grigoryevna
Psychiatrist of the highest category, 
manager of gerontopsikhiatrichesky office 
GBUZ Specialized Lunatic Asylum No. 7 
Ministries of Health of Krasnodar Krai
n.g.kovalchuk@gmail.com
Korelova Maria Davidovna
Psychiatrist of gerontopsikhiatrichesky office
GBUZ Specialized Lunatic Asylum No. 7 
Ministries of Health of Krasnodar Krai
night_club@mail.ru

ДЕМЕНЦИИ: АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ И ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ 

DEMENTIAS: RELEVANCE OF THE PROBLEM AND FEATURE OF THERAPY
Аннотация. В последнее время проблема деменции является одной из лидирующих причин необратимой инвалидизации и смертности больных. В данной статье рассматриваются актуальность проблемы деменции, методы лекарственной и нелекарственной терапии. Авторами приведен анализ клинической практики купирования поведенческих расстройств при дементных состояниях. Рассмотрены критерии подбора терапии, вопросы безопасности и наибольшей эффективности.
Ключевые слова: деменция, поведенческие расстройства, терапия.
Annotation. In recent years, the problem of dementia is one of the leading causes of irreversible disability and mortality of patients. This article discusses the importance of the problem of dementia, drug and non-drug therapy methods. The authors analyze the clinical practice of couping of behavioral disorders in dementia states. The article considers therapy selection criteria and issues of safety and maximum efficiency.
Keywords: dementia, behavioral disorders, therapy.

ВОЗ рассматривает деменцию как синдром, при котором происходит деградация памяти, мышления, поведения и способности выполнять ежедневные действия. Деменция поражает, в основном, пожилых людей, но она не является нормальным состоянием старения. Во всем мире насчитывается 47,5 миллиона людей с деменцией, и ежегодно происходит 7,7 миллиона новых случаев заболевания. Причины, приводящие к ней многообразны и многочисленны.
Проблема деменций в наше время является одной из актуальных не только в медицине, но и в социально-экономической сфере. Рост внимания к данной проблеме обусловлен естественным процессом старения населения развитых и развивающихся стран, в том числе и России. Заболеваемость психическими расстройствами в преклонном возрасте существенно повышается, поэтому проблема усовершенствования геронтопсихиатрической помощи остается одной из первоочередных задач современной психиатрии.
Одним из основных инвалидизирующих заболеваний, помимо шизофрении и органических расстройств, являются различные формы деменции.
Краснодарский край – один из самых густонаселенных регионов России. На его долю приходится 0,4 % территории и 3,4% населения страны. На 1 квадратном километре в крае проживает 66,7 человека, что в 7,8 раза больше, чем в среднем по России. Возрастная структура населения края сильно постарела. В результате край имеет один из самых высоких уровней демографической нагрузки среди регионов ЮФО.
В городе Краснодар в ГБУЗ Специализированная Психиатрическая Больница № 7 в течение многих лет успешно функционируют два психиатрических отделения специализирующихся на оказании помощи больным пожилого и старческого возраста, страдающих психическими расстройствами в сочетании с множественной соматической патологией. Создание данной службы при ГБУЗ СПБ №7 направлено на совершенствование методов диагностики и лечения больных старших возрастных групп, которые нуждаются в специализированной помощи. Это позволяет внедрять в практику современные эффективные методы медико-социальной реабилитации, снизить уровень зависимости от посторонней помощи, а также способствует повышению качества оказываемой помощи самим больным и повышению качества жизни членам их семей.
Основная часть выставляемых в отделении диагнозов — различные деменции (смешанные, сосудистые, деменции при болезни Альцгеймера, Паркинсона и т.д.).
На первом месте находятся сосудистые деменции, что соответствует общей ситуации в РФ и существенно отличается от статистических данных европейских и американских специалистов, где превалирующим диагнозом является болезнь Альцгеймера. На втором месте по частоте стоит деменция в связи со смешанными заболеваниями, далее деменция при болезни Альцгеймера, затем следуют органические расстройства личности, хронические бредовые расстройства и инволюционный параноид.
Такая тенденция, скорее всего, связана с тем, что практически 2/3 пожилых и лиц старческого возраста страдают от различных видов сердечно-сосудистой патологии (ГБ, ИБС, ХСН, различные нарушения ритма), значительная часть болеет длительно (более 20 лет); более половины не получают в течение жизни «адекватной» терапии и лечатся «от случая к случаю». Чаще всего лечение ограничивается лишь эпизодическим приемом гипотензивных препаратов, а чаще всего лекарственными средствами, даже не входящими в эту группу и влияющими на давление лишь опосредовано (растительные настои, анальгетики, мочегонные, нитроглицерин). У трети больных имеется указание на 1 и более инсульт в анамнезе. За сосудистую этиологию говорят и острое начало заболевания в более чем трети случаев (обычно за 2 - 3 месяца до госпитализации, а иногда и вовсе за месяц до нее), что не характерно для болезни Альцгеймера; в четверти случаев нарушения появляются сразу или через некоторое время после перенесенного инсульта. В пользу сосудистой этиологии также говорит достаточно хороший ответ (особенно на стадии легких и умеренных нарушений) на терапию сосудистыми, антидементными препаратами (мемантины), нейролептиками, с целью коррекции поведенческих нарушений. В случае, когда речь идет о деменции при болезни Альцгеймера, терапия дает лишь незначительный эффект, а нарушения носят неуклонно прогрессирующий характер, даже несмотря на то, что терапия проводится зачастую 2 антидементными препаратами.
Важно отметить, что своевременное обращение (на ранних стадиях деменции и преддеменции) к специалисту является редким явлением в нашей практике. Зачастую это связано с низким уровнем просвещенности населения в вопросах деменции. Имеет место и недостаточное внимание к данной проблеме врачей общей практики (неврологов, терапевтов и т.д.), что вызывает ещё большую обеспокоенность. К сожалению, с данными явлениями в своей практике мы сталкиваемся ежедневно и в 80% случаев больной попадает в стационар на стадии тяжелых нарушений и крайне редко на стадии легких. Жалобы на плохую память, забывчивость, утрату навыков крайне редко выступают на первый план.
Основные жалобы - это поведенческие нарушения, инверсии сна, психотические включения, эпизоды спутанности: чаще всего это вечернее беспокойство. Так называемый синдром «заходящего солнца» или вечерней спутанности. Подобное состояние характерно для различного вида деменций, но чаще всего встречается при сосудистых. Вечером такой больной начинает проявлять беспокойство, собирает все свои вещи, ищет выход, не понимает того, где находится. Нередко больные начинают раздеваться догола, рвут вещи на мелкие кусочки. На уговоры не поддаются и не реагируют. При попытке удержать нередко проявляют агрессию в адрес родных или в сторону персонала. Кроме того, проявляют крайнюю степень неопрятности, нечистоплотности. Без сопутствующей медикаментозной терапии состояния прогрессирует, а жизнь родных становится «невыносимой».
Второй по частоте жалобой является наличие бреда, реже галлюцинаций. Наиболее часто возникает бред в адрес родственников. Это бред воздействия, отравления, материального ущерба, причинения вреда здоровью. При этом пациенты проявляют крайнюю степень доверия к совершенно незнакомым людям, подписывая любые бумаги, отдавая любые документы, дома же категорически отказываются от приема пищи, лекарств, зачастую проявляют агрессию в адрес близких. Нередко имеет место галлюцинаторная симптоматика. Важно отметить, что после поступления около половины пациентов дают реакции дезадаптации. У трети это связано с тем, что они практически никогда ранее не находились на стационарном лечении. Такие больные резко ухудшаются как по психическому, так и соматическому состоянию. На адаптацию пациентам необходимо в среднем 7- 10 дней. Часть больных легко вливается в коллектив, зачастую формируются дружеские отношения между больными, которые практически не могут разговаривать и не помнят ничего из своей жизни. Имеет место обратная ситуация, когда при выписке таких больных домой резко ухудшается их состояние, что побуждает родных к повторной госпитализации. Такая ситуации скорее всего связана с одиночеством больного в домашних условиях, потребностью в общении и сочувствии, чего они не получают от близких.
Особенности терапии:
Лечение пожилых больных должно быть направлено на то, чтобы их жизнь не теряла привлекательности, пока сохраняется способность поддерживать отношения с обществом, даже если человек одинок. Связь с семьей и друзьями - важнейший стимул для возвращения в общество. Как было сказано ранее наиболее частой причиной поступления в стационар является неадекватное поведение, наличие агрессии, бреда, галлюцинаций, нарушения сна. Целью терапии является коррекция поведенческих расстройств, лечение когнитивных нарушений.
Основными препаратами, используемыми в терапии, являются: антидементные и сосудистые препараты (ривастигмин, мемантин, галантамин), атипичные нейролептики (тиапридал, кветиапин, рисперидон, реже оланзапин, амисульприд, сульпирид), редко применяются типичные нейролептики, среди них предпочтение отдается галоперидолу. Активно используются препараты из группы антидепрессантов, наиболее часто применяются пароксетин, сертралин, флувоксамин, эсциталопрам, реже венлафаксин, пирлиндол, азафен, тразодон, агомелатин. Значительно реже применяются кломипрамин, мапротилин, амитриптилин. Широкое применение нашли противосудорожные препараты (вальпроевая ксилота, окскарбазепин и другие), используемые в качестве корректоров поведения.
Важно отметить, что пациенты с деменцией часто прерывают терапию в связи с возникающими побочными эффектами, недостаточной первоначальной эффективностью или снижением эффективности в процессе лечения. По данным зарубежных исследований до 51% больных с деменцией прерывают медикаментозное лечение в течение первых 4 месяцев [2].
В соответствии с вышеизложенным в нашей практике к любым, в том числе антидементным препаратам предъявляются следующие требования:
-высокий профиль безопасности препарата;
-клинический эффект;
-хорошая переносимость;
-отсутствие выраженных побочных эффектов, требующих отмены препарата;
-отсутствие лекарственного взаимодействия;
-удобный прием.
Основным патогенетическим методом терапии является назначение антидементных препаратов, целью этого вида лечения является замедление патологических процессов, своеобразное «консервирование» головного мозга. Терапия пожизненная и дорогостоящая. На стадии тяжелой деменции смысла в проведении этого вида терапии мы не видим. Вторым моментом является терапия поведенческих расстройств, являющихся частыми спутниками деменции. Это и агрессия, тревожность, суетливость, нарушения сна; и появление продуктивной симптоматики в виде галлюцинаций, бреда различного содержания. Эти состояния и требуют назначения нейролептиков. Следует отметить, что согласно различным источникам, пожилым эту группу препаратов рекомендовано назначать малыми дозами и короткими курсами.
Рассмотрим нарушения и назначенную терапию на примере 100 пациентов геронтологического отделения. 73 пациента из ста получали терапию тем или иным нейролептиком (как кратковременный, так и несколько более длительный прием).
У 26 из них наблюдались нарушения в виде агрессии, ажитации, раздражительности, суетливости. Предпочтение при данной симптоматике отдавалась «тиаприду», как в форме таблеток, так и инъекций. «Тиаприд» инъекционно назначался обычно в течение трех дней. Затем пациенты переводились на терапию таблетированными формами. Максимальная суточная доза составляла обычно 200 мг. в сутки. Средняя длительность приема — 2 недели. Видимый эффект у большинства пациентов наступал практически сразу. Выраженных побочных эффектов не было выявлено. Следует отметить хорошую переносимость данного препарата пациентами. У незначительной части пациентов наблюдалась слабость, вялость сонливость в первые дни терапии, которая затем прекращалась, в связи с чем ни у одного пациента прием препарата не был отменен.
У 19 пациентов для терапии тревоги, суетливости, бредовой симптоматики назначался «кветиапин». Начальная доза составляла 25 мг. Максимальная суточная доза составляла 200 мг с учетом возраста и наличием сопутствующей соматической патологии. У двух пациентов более молодого возраста максимальная суточная доза составила 400 мг (58, 62 лет). Видимый эффект проявлялся после недели приема препарата. Средняя продолжительность терапии составляла 1 - 2 месяца с постепенной отменой препарата. У 2 пациентов проявились побочные эффекты в виде сухости во рту, запоров; у 3 пациентов отмечалось появление тахикардии, ортостатической гипотензии. Прием препарата был отменен у 3 пациентов по причине наличия побочных эффектов.
У 16 пациентов в терапии использовался «рисперидон». Показанием для назначения данного препарата являлась продуктивная психотическая симптоматика. Использовался как в таблетированной форме, так и в форме раствора для перорального приема. Начальная доза составляла 0,5 мг. У 6 пациентов была увеличена до 1 мг. в сутки. У 6 пациентов доза препарата была увеличена до 2 мг. в сутки. У 2 пациентов суточная доза составляла 4 мг. в сутки. Следует отметить достаточно быстрый эффект при приеме данного препарата. Также отмечается увеличение частоты побочных эффектов по сравнению с другими препаратами. При назначении в суточной дозе 0,5 - 1 мг. побочных эффектов отмечено не было. При приеме препарата в суточной дозе 2 мг. У 2 пациентов отмечались нарушения на ЭКГ в виде брадикардии, AV блокады. У 2 пациентов отмечалось появление экстрапирамидных расстройств, в виде паркинсонизма, синдрома зубчатого колеса, гиперсаливации. Нарушения требовали назначения корректоров: «ПК-мерц» или «тригексифенидила». При приеме препарата в суточной дозе 4 мг. также отмечалось появление нейролептического синдрома; в одном случае потребовалась отмена препарата и назначение корректоров, в другом случае снижения суточной дозы с назначением корректоров.
У 8 пациентов применялся «галоперидол», чаще для купирования выраженных поведенческих расстройств, при сосудистых психозах или при отсутствии эффекта от других препаратов. Препарат назначался короткими курсами 3 - 5 дней, с последующей отменой или переводом на другие препараты. Чаще применялся инъекционно 1 мл 1 - 2 раза в сутки. Длительного назначения препарата не было ни у одного пациента. В виду короткого курса терапии побочных эффектов выявлено не было.
В одном случае применялся «этаперазин» (перфеназин) с целью терапии инволюционного психоза в суточной дозе 16 мг. Побочных эффектов не отмечалось.
В 3-х случаях применялся «алимемазин», чаще при деменции, сопровождающейся тревожно-депрессивной симптоматикой. Средняя суточная доза составляла от 20 до 40 мг в сутки. Эффект развивался достаточно медленно. Однако отмечалась достаточно хорошая переносимость данного препарата. Ни у одного из пациентов не было отмечено появления побочных эффектов.
Таким образом, из 100 пациентов отделения примерно 3/4 нуждались в терапии теми или иными нейролептиками. Из 100 пациентов, терапия проводилась у 73; у 27 не было показаний для назначения данного вида терапии.
При лечении деменции необходимо проведение патогенетической антидементной терапии, которая назначается 90% пациентов. Проблемой этого вида терапии является частый отказ родственников покупать дорогостоящие препараты для продолжения лечения в домашних условиях.
В качестве антидементной терапии часть больных получает лечение мемантином, часть ривастигмином. Имеет место комбинированная терапия (мемантин 20 мг плюс ривастигмин 9,5 мг пластырь).
Исходя из опыта применения, следует отметить хорошую эффективность препаратов обеих групп, что особенно хорошо отслеживается при деменциях легкой и умеренной степени. Незначительный клинический эффект наблюдается при лечении больных тяжелыми формами деменций, однако в данном случае, целью терапии являлось сохранение имеющегося уровня нарушений, предотвращение быстрого прогрессирования недуга, «задержка полного распада личности». Например, у части больных с тяжелой деменцией сохранены некоторые навыки: прием пищи, контроль над функцией органов малого таза, что значительно упрощает и удешевляет уход за ними. В данном случае было важным как можно дольше сохранять эти функции. Здесь также использовалось положительное влияние препаратов на поведенческие нарушения.
Однако, в ходе терапии ингибиторами холинэстеразы, у определенной части больных он был отменен по следующим причинам:
-наиболее частой причиной, требовавшей отмены, являлись выраженные ухудшения на ЭКГ, брадикардии, нестабильности АД, аритмии;
-головокружения, обморочные состояния;
-у части больных отмечалось усиление депрессивной симптоматики;
-у нескольких больных потребовалась отмена препарат по причине аллергической реакции (дерматита с зудом).
Эта категория больных была переведена на терапию мемантином. Наращивание дозы шло постепенно, согласно инструкции, начиная с 5 мг с постепенным увеличением до 20мг. Ни в одном случае препарат не был отменен по причине плохой переносимости и наличию выраженных побочных эффектов.
У 15% пациентов, принимающих мемантин, отмечалось появление сонливости. У 2/3 из этого числа сонливость прошла через неделю приема. У остальных пациентов утренний прием препарата был перенесен на вечерние часы.
Другие побочные эффекты либо не наблюдались, либо были клинически не значимыми и не требовали его отмены. Кроме того, у препарата не было выявлено негативных лекарственных взаимодействий, хорошая переносимость и высокий профиль безопасности.
Если при применении ингибитора холинэстеразы уже через месяц у некоторых больных наблюдались отрицательные изменения на ЭКГ, то при приеме мемантина ухудшения при проведении ЭКГ-исследования выявлено не было (ЭКГ-контроль проводится ежемесячно, при ухудшении состояния — чаще).
Показатели крови в обоих случаях существенно не менялись. Имеющиеся изменения показателей, скорее всего, были связаны с приемом нейролептиков (ОАК проводился ежемесячно, БХ крови при поступлении и далее по необходимости).
В нескольких случаях приема мемантина, в начале терапии, отмечались жалобы на головокружения. Симптоматика прошла самостоятельно и не потребовала отмены препарата.
У половины больных имелись жалобы на запоры, однако, практически у всех пациентов данная жалоба была ведущей (среди других соматических жалоб) при поступлении в стационар. Что связано с возрастной дисфункцией органов ЖКТ, атонией кишечника, присутствием данного побочного эффекта у большинства лекарственных препаратов, нарушением режима питания и питьевого режима.
Нами отмечен клинический эффект препарата: достоверное улучшение показателей (оценка велась по шкале MMSE, системе БДТЛ) при приеме не менее 3 месяцев наблюдалась у 2/3 больных с легкими и умеренными степенями деменций. Также отмечалось значительное улучшение когнитивных функций: памяти, внимания, познавательных функций у больных иной психической патологией, сопровождавшейся когнитивным дефицитом. Следует отметить, что в условиях стационара имелась возможность длительного наблюдения за пациентами (средняя длительность пребывания в стационаре составляет не менее 3 месяцев, что и дает возможность подбора доз, выбора препарата, его замены, мониторинга переносимости, наличия или отсутствия клинического эффекта).
При судорожных и аффективных нарушениях применяются противосудорожные препараты, предпочтение отдается вальпроевой кислоте, окскарбазепину, реже применяется карбамазепин и другие препараты. Назначаемые дозы, с учетом возраста, минимальны. Переносимость препаратов хорошая. Отмены препарата в связи с побочными эффектами не потребовалось ни в одном случае. Настороженность при назначении данной группы вызывало указанное в инструкции ухудшение когнитивных функций. Однако достоверного ухудшения памяти, внимания на фоне приема препаратов нами отмечено не было, что возможно связано с минимальными дозами и коротким курсом применения этих лекарственных средств.
К нелекарственным методам лечения относятся когнитивные тренинги, активное внедрение лечебной физкультуры и физиотерапевтических методик в расписание наших пациентов. Усилия направлены не только на восстановление памяти, внимания, так как зачастую процессы необратимы, а на оживление забытых навыков (прием пищи, умывание, одевание, приучение к туалету и т.д.).
Хотим заметить, что создание геронтопсихиатрических отделений позволило вывести эту категорию пациентов из числа больных острых психиатрических отделений. Это улучшает качество пребывания пациентов в отделении и позволяет организовывать, и внедрять в практику современные эффективные методы медико-социальной реабилитации с целью улучшения качества жизни больных старших возрастных групп, снижать уровень зависимости от посторонней помощи. Данная категория граждан нуждается в создании особых условий пребывания и ухода, что не всегда осуществимо в остром психиатрическом отделении.
Выводы:
1. Проблема деменции является актуальной и нерешенной до настоящего времени.
2. Необходимо шире внедрять в работу врачей общей практики простые и доступные методики диагностики деменции на ранней стадии.
3. Применение антидементных препаратов на ранней стадии деменции дает клинически видимое улучшение в состоянии больных и улучшает качество их жизни.
4. Необходимо повышение уровня просвещенности населения и приверженности родственников к назначенной терапии.
5. Описанные в статье методы терапии показывали хороший клинический результат, хорошую переносимость и отсутствие выраженных побочных эффектов, что говорит о возможности их применения в геронтологической практике.
6. Донести высокую социальную актуальность проблемы деменции до врачей общей практики и улучшить преемственность врачей в данном вопросе.
Литература:
1. Маркин С.П. Профилактика и лечение деменции // РМЖ. 2010. №8. С. 475 (Markin S.P. Prevention and Treatment of dementia // RMM. 2010. №8. P. 475).
2. Farlow M.R. Treatment options of Alzheimer's disease // Dementia and Geriatric Cognitive Disorders. 2008. № 25. P. 408-422.
3. Gorelick Ph. Risk factors for Vascular Dementia and Alzheimer Disease // Stroke. 2004. № 35.
Literature:
1.	Markin S.P. Prophylaxis and treatment of a dementia//RMZh. 2010. No. 8. Page 475 (Markin S.P. Prevention and Treatment of dementia//RMM. 2010. No. 8. P. 475).
2.	2. Farlow M.R. Treatment options of Alzheimer's disease // Dementia and Geriatric Cognitive Disorders. 2008. № 25. P. 408-422.
3.	3. Gorelick Ph. Risk factors for Vascular Dementia and Alzheimer Disease // Stroke. 2004. № 35.